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重庆市职工生育保险生育并发症备案表
年 月 日
姓名
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| 身份证号
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| 诊断医院
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| 年龄
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| 生育就医证明号
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| 诊断医生
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| 性别
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| 确诊日期
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| 诊断名称
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| | 并发症诊断依据:
诊断医生:
科室主任:
(协议服务机构专用章)
年 月 日
| 附件:
| | 经办人:
部门负责人:
(章)
年 月 日
| 备注:1、此表由协议服务机构填报,用于参保职工申报生育并发症。
2、此表一式两份,一份由协议服务机构留存,一份由经办机构留存备案。
3、异地就医的参保职工如发生生育并发症,由就诊医院填报此表。
ps:是不是需要这个DD.附件不能支持WORD,所以只能这样上传上来了.
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