摆摆

——转自李玲教授的博客文章
本次医改给人最直观的印象，就是要实现“全民医保”——医保制度将实现对所有人群的100%覆盖，城镇职工、居民和农民都将拥有属于自己的医疗保险，并且医保的报销比例还在提高，比如明年最高报销数额将提高到人均收入的6倍。这是对老百姓来说极受鼓舞的政策，也是不少人认为的灵丹妙药，籍此一策，即可解决中国的“看病贵、看病难”。

那么，实现了“全民医保”，是否就可以高枕无忧、不再担心“看病难、看病贵”了呢？非也！为什么？道理很简单。因为医疗保险仅仅解决了看病“有钱付”的问题——医疗费用可以由医保报销一部分——但是“有钱付”和“能买到合适的服务”是截然不同的两个概念。一些没有真正了解医疗领域的经济学家很天真的认为，只有有人付钱，再把价格搞对，就能让所有人买到合适的产品和服务，这种“有钱能使鬼推磨”的逻辑，至少在医疗上是并不成立的，甚至也是放之四海而不准的。

我们来看一些真实世界的现象吧：
——出去调研，常常能听到这样的话：“现在有了医保、看病反而更贵了”。为什么会这样呢？有了医保之后，医院乐得更多开药、检查，原来50块钱可以看好的感冒，现在要200块钱，这样即使能够报销50%，可病人的经济负担还是加重了！这就好比商场卖东西，原价100块的东西也许卖不动，但定价200再打五折，可能会更好卖；如果定价500再打3折，反而门庭若市。消费者多花了50块钱，买了个三折便宜的高兴。
——前些年，我国剖腹产比例过高，远远超过世界卫生组织所推荐的15%的正常水平，这非常不利于妇幼健康。然而世卫组织对中国的研究表明，医保覆盖到哪里，哪里的剖腹产比例就上升。他们还发现，有了医保之后，一些基层医疗卫生机构滥用“三素一汤”（激素、抗生素、维生素、输液）的现象，不是减少了，而是增加了。
——解决“看病难”问题的一个重要任务是改变过度集中于大医院就诊的现象，引导患者合理就医，然而，有的地方把公费医疗改为医保之后，完全打破了原有的转诊体系，“看小病也能去协和报销”，这样的政策，是减轻大医院的拥挤，还是加剧了大医院的拥挤呢？是增加了患者的负担，还是减轻了患者的负担？
——全国卫生服务调查的结果显示，2008年同2003年相比，城乡居民人均门诊次数增长不多，但是人均住院次数增长了1倍以上，即使是考虑到原来应住院而未住院的人口（2003年为23.7%），这么大幅度的增长也是不正常的。究其原因，最主要是因为住院可以由医保报销，而门诊的报销比例低。于是，医院乐得多收病人，皆大欢喜。

为什么会这样？因为由医疗保险作为第三方进行支付，不可避免地会诱发医院和患者的道德风险：
——医院方面仍然需要靠扩大服务来从医保挣钱，不得不多收病人、多提供服务、多提供成本高、档次高的服务，而无论这些服务是否经济、有效，是否必要。做的更出格一些，甚至就用“挂床”之类的方式骗取医保资金。
——患者方面，因为有了医保，再加上三十年来医疗体制的扭曲使得不少病人形成了盲目迷信贵药、好药、迷信高科技检查的心理，患者也乐于多去医院，多享受服务。

这告诉我们，医保实现“全覆盖”，确实可以解决一部分患者的风险分担问题，但是如果控制不了供方——医院的行为，医保的作用不仅会被稀释，甚至还有可能南辕北辙，进一步提高患者的看病费用，增加医疗的不公平性。相反，如果能够很好地规范医院的行为，使得医院能够以提供公平、廉价甚至免费的医疗产品，那么即使没有医保，患者也能够得到充分的医疗保障。从其他国家和地区的经验来看，实现医保措施的全覆盖之后，马上就面临成本控制的问题，如果成本控制得不好，医保就会成为国家和社会的沉重负担。

所以说，上述现象的出现，不仅仅是操作环节的问题，而是关系到医改本身的制度设计。“全民医保”只是八字的一撇！真正能够控制医疗费用是必须的工作。我们的医改可不能只是让老百姓多花50块钱买个三折的高兴！

当然，有的人可能会说，改革怎么可能一步到位呢，改革是要分阶段的，眼下要先解决的是覆盖面的问题，等人人都覆盖了，再来谈控制成本、提高效率的问题。确实，“广覆盖、低成本”一直都被认为是我们这样的发展中国家在推行全民医保的初期所采用的权益之计，通过“低成本”，实现“广覆盖”。但从上面的分析来看，这不只是权益之计了，反而应该是医改所追求的目标，因为要真正实现“广覆盖”，只有靠“低成本”。医改必须要强调成本控制，控制供方必须和扩大覆盖面同时进行。国际上的教训告诉我们，如果在扩大医保覆盖面的过程中没有规范好医院的行为，那么等将来医疗费用已经涨的离谱、医院和医药企业已经形成利益集团、高成本的医疗技术路线已经形成的时候，再反应过来去控制成本，就会成为更为艰巨，甚至不可能完成的任务。

我们看看美国的例子。美国的医疗体制，在全世界是一个笑话，医疗费用占GDP的17%，远远高于世界其他国家（一般低于10%）。美国政府于1965年开始举办了穷人医疗保险和老年人医疗保险，由于服务市场过度商业化，政府对医疗机构的控制能力有限，政府被医院协会和医药企业所绑架，不得不持续支付庞大的医疗支出，这也是美国医疗费用节节上涨的原因。历届美国总统都为此感到头疼，但是都不敢削减或者取消这一福利。当前美国总统奥巴马正在如火如荼的推动美国的医改，奥巴马要干什么呢？简单概括就是“广覆盖、低成本”，用政府办国营保险来覆盖美国尚没有任何医疗保险的4600万人口，通过信息化等手段控制医疗成本。不过面对美国的这个顽疾，奥巴马要走的路还很长，我们以后细说。

所以，必须看到，医疗保险实现全覆盖，是保障人民群众健康权益的必要条件，但是不是充分条件。在实现医保全覆盖的同时，还要同时控制好供方——即医院，否则，政府的投入和医保资金就无法转化为有效的医疗服务。具体到我们的实践，那就是，医院改革，尤其是占主体地位的公立医院改革是医改的重中之重，公立医院改不好，医改的一切政策都有可能被化解、抵消。只要医院不改好，医改就远远没有成功。

那么，医院应该改成什么样子呢？上面说到，美国的市场体系是最完善的、政府监管水平是最高的，即使在这种情况下，仍然没有控制住医疗成本，医院没有能够发挥这样的作用。
那么，该如何控制供方的行为呢？要回答这个问题，首先要说清楚，什么样的医院才算是好医院？明天继续。

摆摆

昨天说到，“全民医保”只能解决问题的一半，“低成本”（或者说控制成本，即用尽可能低的成本实现较好的健康状况）是真正解决“看病贵、看病难”问题的一个必然要求，是医改能够成功的必要保证。而目前我们离这一目标还有很长的路要走.


    要实现低成本，必须有合适的医疗服务体系，因此，医院改革是医改的重中之重。而医院改革首先要明确的问题是，我们需要什么样的医院？判断医疗服务体系或者医院好坏的标准是什么？好的标准才能产生合理的激励，使医院的行为不被扭曲。


    为了说清问题，我们先来看看好医院的判断标准“不是什么”。


    ——“医疗资源丰富”是不是好的标准？如果我们只看过《经济学原理》，往往就认为，“看病贵”是源于医疗资源供不应求，因此解决的办法就是多办医院。我经常在乘坐出租车的时候向司机师傅请教一些问题，比如这个问题，我曾不止一次问过。有的司机师傅回答十分精辟：“医院多了少了都不好，少了吧，有病没处看，多了吧，那就说明这个地方的老百姓爱生病，也不好”。医疗和一般商品不同，一般商品供应充足有时甚至过剩才是好事，但医疗资源多了，麻烦必然也来了，甚至成为灾难。这就是为什么最自由、最市场经济的美国，每年却要通过国家计划的形式限制医学院招生人数。美国上世纪60年代不小心外科医生培养多了，结果后来发现心脏手术剧增，因为心脏手术挣钱，再后来发现30%的手术是医学上不必要的；中国的抗生素供给可谓十分充足，不断换代升级，带来的问题是人群的耐药性迅速增加，这其实是全民族的健康素质下降，从长远来看，甚至是国家安全的隐患。医疗服务是从疾病衍生出来的，过度的医疗服务是浪费。没有医疗资源是不行的，但如果把“医疗资源丰富”作为标准，那就会激励过多的资源进入。一般来说，资源过剩了，市场会重新调节到均衡的状态，但是医疗领域出现的现象是有多少医生和多少床位，就会有多少的病人。资源越丰富，创造出来的医疗需求也越多，资源浪费就越多。中国目前医疗资源的丰富程度已经排到世界第69位，总体上不存在不足的问题，我国的问题更主要出在资源配置上。



    ——“医院的经营效率”是不是好的标准？如果医生整日无所事事、喝茶聊天，那肯定不行，是必然要改的，但这显然不是我们面临的问题。我们要为医生说句公道话话，之所以现在医生感到非常辛苦，却还是民怨沸腾，问题还是出在机制上。如果把“医院的经营效率”作为标准，像衡量企业的效率那样，以医院的工作量大小、盈利能力高低作为衡量医院的标准，那么医院就会以盈利为目的，而不会主动控制总费用，医院收入的不断增加，但患者的负担也不断增加。当下一些医院改革的药方——如股份制、引入战略投资者、加大医院竞争等，恰恰是着眼于提高医院的盈收盈利能力，而“你们今年收入多少”，也是不少医院院长在一起攀比的对象。



    ——“医院的高、精、尖”是不是好的标准？显然，医疗技术需要提高，医学科研需要创新，但是医疗必须有序，医院必须分层，才能构建一个完整的医疗服务体系。如果把“高精尖”作为标准，在没有强制转诊机制的情况下，各级各类医院都会追求高精尖，那就实现不了“低成本”。我国医疗资源已经过度集中于高端，当下不少大型医院，趁着医改的东风，要继续扩大规模提高档次，这并非医改的主要目标。



    ——“多元办医”是不是好的标准？世界卫生组织会定期发布全球各国的医疗体系排名，这个体系中有几十个指标，唯独没有“多元办医”这个在我国很热门的指标。从现实数据上看，大国中健康水平最高、医疗成本较低的英国，搞得也不是“多元办医”，而是“一元办医”。



    那么，从解决“看病贵、看病难”问题，促进人民健康的目标出发，好医院的衡量标准是什么呢？我觉得至少以下几条是必须的：



    第一条是公平性。所谓公平性，是指整个医疗体系的资源布局、服务内容和成本，能够确保全体人民都能获得安全、可及而又付得起的医疗服务。高端资源过度发展，必然会损害大部分人享受普通医疗服务的权力。是让10个顶尖的医生去为1个富人治疗无关生命的富贵病，还是让这10个医生为1000个穷人治疗关乎生命的疑难杂症，这是社会价值观的重大选择。获得医疗服务是商品交易还是人的基本权利，这是医改争论背后最根本的命题。不仅在我国如此，美国当下如火如荼的医改争论也是如此。



    第二条是宏观效率。所谓宏观效率，是指“以尽可能小的成本生产尽可能多的健康”。效率者，少花钱多办事也。医疗本质上是一种“修理品”，无非是修理人而已。修车、修相机的朋友都有经验，修东西和买东西不一样，买东西的时候，东西还不是自己的，可以放心挑选、砍价，不买也没损失；而修理东西的时候，这东西已经是自己的，修不好自己要承担损失，所以商家往往告诉你，这也要换，那也要换。但是凡是修东西的顾客都希望，尽量少花钱把东西修好，而不是“提供尽可能多的修理服务”。这个规律，在医疗这里也是成立的。从宏观效率的观点，就可以解释，为什么医院的服务档次不是越高越好，盈利能力不是越强越好。因为医疗服务这种“修理品”，它的盈利就是社会的成本。正像我们不能说修汽车修得越多，汽车业就越发达，是一个道理。改善人民健康才是医疗卫生事业的使命，而不是提供多少医疗服务。



    顺便提一下，如何才能实现“宏观效率”？三条路。一是预防为主，少得病自然是节约成本最有效的办法，但是预防做好了就会减少医院的收入，所以要有配套措施；二是适宜技术，在同样的治疗效果下，尽量用便宜的药、便宜的治疗方案，是“性价比”最高而不是治疗手段越高精尖越好。昨天有网友留言说，医院“小病大治、大病往死了治”便是与此背道而驰的。当然，这个问题涉及举证倒置等因素，需要另外单说；三是医疗体系要分层次，有序就医，三级医院的固定成本比二级医院高一倍多，如果大病小病都去三级医院看，必然会有损于宏观效率。因而，各级医院之间不应当是同质的竞争关系，而应该是有序转诊、分流和合作的关系。




    最后，衡量医院好坏，还有一个最根本的标准，那就是能否按照医学规律来行事。说到底，医学是科学。生什么病该吃什么药、该做什么手术、该去什么医院的选择，和“饿了吃什么饭、寂寞了看什么电影”这种选择是不一样的，医疗资源的配置应该以科学为基础，而不是以消费者的选择为基础。美国医学院校里把“No harm（没有伤害）”作为医学的最高准则，医学教科书上也有“能吃药就不打针、能打针就不输液”的教训，然而，这些规律在中国的许多医院中都没有得到贯彻。还要强调一句，这主要不能怪医生，而是长期扭曲的机制，使得医院和医生的行为不仅不符合患者的最优利益，甚至也违背了医学的基本底线。从这个意义上说，医院改革事不宜迟。



    具体到中国的情况，中国大部分医院是公立医院，医院改革的重头戏是公立医院改革。除了上述标准之外，公立医院改革还要符合一个标准，那就是公立医院的行为要服从政府意志和纳税人的利益，因为公立医院的出资人是政府，以及政府所代表的纳税人。



    当然，我们也面临其他的现实要求：医院要有发展，才能更好的提供服务；医生要有合理的收入，才能吸引和留住人才。但是，医院的发展必须和社会经济条件相符合，医生收入要用合理机制调整，而不是像现在的一些机制使得医生的行为被扭曲，形象被破坏。这些也正是我们需要继续探讨的问题。

    另外，上面所说的几个目标，是否一定要靠公立医院来实现？公立医院和其他所有制的医院，哪一个能够更好地实现这些目标？在什么机制下才能实现这些目标？这些我们也留待接下来探讨

娟妈

支持一下楼主

皮儿妈咪

慢慢来嘛,至少以前什么保险都没有的也慢慢在有了,像社保和医保.真的想要变得很好只有靠时间和政府能持续这样下去了.

馨月宝贝

好长哦，支持一下！

摆摆

谢谢支持的姐妹，呵呵！

圆圆

原帖由 馨月宝贝 于 2009-8-11 21:11 发表
好长哦，支持一下！

我跳起看的

远远的妈

支持一下楼主，一直以来，看病花钱，不敢看病，不敢生病是中国老百姓的一个常识了，需要时间来改革是可以理解的，但希望不是几代人的时间