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把我当时查到的一篇相关的文献一起发出来,大家可以看下
【文献导读】小儿慢性腹泻并乳糖不耐受及其治疗对策
原文见附件
[作者简介]王宝西 ,男,主任医师,教授,硕士导师,研究方向为消化系统疾病。
文章值得注意的几个地方:
1、乳糖在小肠内由乳糖酶-根皮苷水解酶(LPH)将其水解为葡萄糖与半乳糖(单糖)后被吸收。如缺乏LPH则未被分解的乳糖滞留于肠腔内,由于其渗作用导致水、Na 及cl向肠腔内转运,肠内液体增多促进肠蠕动引起水样泻。末被消化吸收的乳糖在回肠和结肠内被细菌分解,产生乳酸、乙酸及氢气(H2),以上有机酸使肠内渗透压增高,加重腹泻。临床表现为腹泻、腹痛、腹鸣及腹胀,称之为乳糖不耐受(LI)。
2、乳糖酶于肠绒毛刷毛缘,位置表浅,任何原因所致肠黏膜结构破坏均可导致黏膜水解酶及载体蛋白减少,故乳糖酶对弥漫性肠黏膜病变最敏感,极易引起乳糖吸收障碍。哺乳动物断奶后一生中极少可能再大量摄入乳糖,成年后肠道乳糖酶即失去存在的意义,故多数哺乳动物乳糖酶活性随年龄增长而下降。发生于断奶后乳糖酶下降称为迟发性乳糖酶缺乏,全球人口此情况超过半数以上。
3、目前认为由于乳糖酶缺乏或不足,导致乳糖水解及吸收障碍称为LM,若同时有临床症状者称为LI。我国汉族成人LM发生率高达76.3%~92.4%。原发性LM系遗传因素所致,又称先天性LM。多为家族性,呈显性或隐性遗传,新生儿及成人均可发病。继发性LM常累及小肠黏膜或伴其他全身性疾病,原发疾病若能痊愈,L M 可望治愈,但肠黏膜吸收功能恢复常迟于原发病变好转。
4、国内外学者经多年研究已成功在自产乳糖酶的微生物中研制了一系列“商品乳糖酶”,应用于临床能有效改善乳糖吸收不良(LM)症状。产乳糖酶的微生物有细菌(乳酸菌、芽孢杆菌、大肠杆菌)、酵母菌(脆壁克鲁维酵母、乳酸克鲁维酵母)、霉菌(米曲霉、黑曲霉、硫球曲霉)及放线菌等。乳糖酶能改善LM、LI,但实际应用中尚存在很多问题需解决:1.加入乳糖酶后在最适条件下预先水解奶中乳糖可使奶甜度增加3~4倍,某些患儿依从性差;2.作用时间长达24 h,影响实际应用;3.片剂乳糖酶在胃肠道内可被降解;4.胃肠道温度、pH可影响酶活性;5,价格昂贵,尚未能普遍应用。
5、肠道内未被消化吸收的乳糖增加肠腔内渗透压,肠壁水分渗出形成腹泻液,同时乳糖进入结肠被细菌发酵分解生成短链脂肪酸、气体(如H2、甲烷),并产生乙酸、丁酸及丙酸盐,短链脂肪酸可被吸收作为代谢能量。患者可发生腹泻、腹胀、腹痛、腹鸣及排气增多。此外是否产生症状尚取决于小肠黏膜乳糖酶活性、乳糖在小肠内被消化吸收程度、胃排空时间(GET)、口一盲转运时间((x_rT)及结肠因素。1)GET 加快可导致单位时间内进入小肠的乳糖量增多,加重小肠负荷,产生症状;(2)0 r]r延长(速度减慢)可增加乳糖在小肠内与乳糖酶接触时间,发挥有限的乳糖酶的消化作用;(3)结肠菌群对乳糖的代谢水平,影响结肠产H2量,与U 症状(尤其是腹胀、腹痛、腹鸣等)有关,某些作用于乳糖而不产H,的细菌(如双歧杆菌)可用来辅助治疗
6、 新鲜粪便pH检测<5.5(正常为7~8),表明未吸收的乳糖在肠内细菌发酵后产生酸所致。此为简便的间接诊断试验粪便乳糖定性(量)检测临床诊断价值在于简便、实用、依从性强。
7、治疗:原本健康儿童在罹患感染性腹泻病后极易发继发性乳糖不耐受(SLI)已如前述,SLI可致腹泻迁延或为CDD,此种情况的治疗对策与原发性(或先天性)LI不应等同。(1)膳食剔除疗法:乳糖富含于母乳或牛乳中,以乳类为主要营养品的婴幼儿在患病期间应完全避免富含乳糖的食品。曾有学者提出豆浆代替乳类,但口感及营养成分远不及乳类,且依从性差不易推广,在短期内暂时替代乳类尚可考虑。目前婴幼儿食品市场“无乳糖奶粉”供应充足,配制后奶液,每100 mL含脂肪3.33 g、蛋白质1.68 g、碳水化合物7.55 g,热量279 kJ,口感与普通奶粉无异,依从性佳,已在临床推广,改善和消除LI症状效果显著,为目前常用的膳食调整对策。我院儿科近10年内应用无乳糖奶粉治疗SLI已逾百例,疗效颇佳,多数患儿于喂以无乳糖奶粉后1~2 d大便性状及次数正常。但疗程不宜超过2周,否则热量偏低且影响钙质等吸收。(2)酸奶:其中所含乳糖已预先被部分(75%)水解成单糖(半乳糖+葡萄糖),因此较等量牛奶有更好的耐受性,但乳儿对酸奶的依从性并不理想,限制其在临床中的应用;(3)乳糖酶制品:商品性乳糖酶在国外已普及,加入牛奶中可使70%~80%乳糖水解,但价值昂贵,目前国内尚无应用报道;(4)基因治疗:基因表达高效、稳定的基因“片剂”,系口服腺病毒相关载体能使上皮及固有层细胞中肛半乳糖苷酶转基因持续表达治疗LI,有应用前景,但仍有若干问题需解决;(5)双歧杆菌制剂:该菌作用于乳糖后不产生H2,减轻腹胀、腹鸣可作为辅助治疗。
我个人意见:
1、包括轮状病毒在内的感染性腹泻现在1年内呈散发态势,现在临床出现的主要问题不是补液问题,而是如何面对随之而来的反复的腹泻症状迁延的问题。反复出现水样便,大便次数多但是每次量少伴随肛门排气多,尽管小孩子一般情况好但是半个月到1、2个月症状未改善导致家长忧心忡忡,反复就医。这就要求医生有正确的思想认识。肠道炎症随之出现的乳糖不耐受其实不是什么新鲜话题了,但是我们这位王主任还是在去年年末发表了这篇文章说明还是有现实意义的。目前仍有相当数量的儿科医师没有认识到这一点。
2、有的观点认为小婴儿出现乳糖不耐症如果小儿发育、体重增加正常,就不要过多干预。这个我同意。但是如果大便次数过多,每日7-8次以上,或者几乎每次肛门排气都会伴随排少量水样便,还要予干预。迁延不愈的症状导致家属焦虑、紧张还是要予干预,不然还是会出现反复就医、乱吃偏方,影响辅食添加、免疫接种等等社会医学问题
3、去乳糖配方奶粉中的豆奶粉普遍口感欠佳,建议使用奶制品口味的。以美赞臣和雀巢奶粉最为推荐。短期的口服米汤、稀饭也是可行。但是无法长期使用该类食品。我个人一般建议家属服用去乳糖配方奶粉1周以后,逐渐减少其摄入量,增加普通乳制品用量。
4、目前,还有一些营养品号称腹泻奶粉,但是仍然含有乳糖,只是一些营养素。不能解决继发乳糖不消化的问题。希望大家认真识别。
5、个人认为,诊断乳糖不耐受靠临床病史和症状基本可以确诊。
6、个人认为思密达和益生菌短期改善症状的效果不是那么理想。
7、亚洲人群发病率奇高,所谓中国人似乎没有喝牛奶的命。这个会影响整个人群的营养状况。
小儿慢性腹泻并乳糖不耐受及其治疗对策.pdf (235.27k)
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王东旭,黄壕.遗传性吸收不良.世界华人消化杂志 2002;10(12):1426-1427
乳糖酶缺乏
1.病因和流行病学 乳糖是乳制品中存在的主要碳水化物,是婴儿主要的能量来源,乳糖进入体内后经小肠乳糖酶作用分解成葡萄糖和半乳糖,半乳糖是婴儿脑发育的必需物质,与婴儿大脑的迅速成长有密切关系;乳糖酶缺乏发生率随不同国家、不同种族人群的变化而变化[15],3-13岁中国儿童乳糖酶缺乏发生率87 %[16];先天性乳糖酶缺乏是指自出生时机体乳糖酶活性即低下或缺乏,是常染色体上隐性基因所致,这一类型很少见.
2.临床表现 典型症状 包括腹胀,腹泻,腹部痉挛性疼痛,恶心,肠鸣等;症状的产生是由于食入的奶制品中乳糖在小肠内不能被乳糖酶完全消化吸收而滞留于肠腔内,使肠内容物的渗透压增高,体积增大,肠排空加快,同时乳糖在小肠、结肠被细菌发酵生成短链有机酸和甲烷、H2、CO2等,这些小分子可使肠内容物的渗透压进一步增高,使肠壁水分渗入肠腔而出现上述症状;严重的乳糖消化不良或吸收不良多于摄入一定量乳糖后30 min至数小时内发生.乳糖不耐受对婴幼儿影响较大,并会同时伴有尿布疹、呕吐、生长发育迟缓等,乳糖酶缺乏者中仅有20 %左右存在乳糖不耐受症状[17],且症状个体差异很大.
非典型症状:Grimbacher et al [18]报道乳糖不耐受可引起慢性湿疹.乳糖酶缺乏可产生一系列慢性影响,最重要的是对营养状况的影响,乳糖酶缺乏将大大降低牛奶中丰富的钙质和蛋白质的吸收.
3 .检测方法 乳糖酶缺乏的检测方法很多,包括氢气呼气试验、乳糖耐量试验、腹部乳糖-钡餐X线检查等;目前氢气呼气试验因具有简便、敏感、可靠和非损伤性等特点成为最常用的检测方法.原理:未被吸收的乳糖到达结肠后经细菌发酵而产生氢气弥散入血循环被携带到肺而呼出(因为哺乳动物细胞不产生氢气),因此呼气中氢排出量异常增多便是乳糖吸收不良的征象,但小肠细菌过度生长会产生假阳性,而部分人群可因机体肠道菌群不产氢气或服用大量抗生素类药物而产生假阴性结果.此外,睡眠、吸烟、情绪变化以及试验前饮食等均会影响试验结果的可靠性[19].
4.治疗对策及展望 目前提出的治疗方法较多但效果均不很理想.
(1)小剂量乳糖摄入,Hertzler et al [20]研究结果表明每天固定摄入一定量乳糖能减轻腹胀、腹泻,并且患者能耐受大剂量有规律摄入乳糖,一次摄入的乳糖量,Hertzler et al [21]提出为6 g,Vesr et al [22]认为0.5-7.0 g;
(2)活菌酸奶制剂,Shermak et al [23]研究发现活菌酸奶能显著改善症状.Vesr TH,Caon et al [24,25]报道了类似的结果;
(3) 乳糖酶制剂,但国外有研究发现乳糖酶制剂的作用并不理想.
(4)限制乳糖摄入量,限制1 d中乳糖总摄入量,普遍推荐的乳糖限量为12 g,并少量多次食用.以发酵乳尤其是酸乳代替鲜乳,能同时改善乳糖消化不良和乳糖不耐受,食用方便,无特殊要求,目前最为人青睐.
(5)基因制剂,有学者[26]报道口服腺病毒媒介物可使乳糖不耐受模型动物的肠上皮和基底层细胞持续表达-半乳糖苷酶转基因产物.因此,基因制剂可能最终解决乳糖酶吸收不良者的乳糖酶缺乏.
参考文献
18 Grimbacher B, Peters T, Peter HH.Lactose-intolerance may induce severe chronic eczema. Int Arch Allergy
Immunol 1997;133: 516-518
19 Sullivan PB.Nutritional management of acute diarrhea. Nutri 1998;14:758-762
20 Hertzler SR,Savaianaao JM. Colonic adaption to daily lactose feeding in lactose mal-digesters reduces lactose intolerance.
Am J Clin Nutri 1996;64: 232-236
21 Hertzler SR, Huynh BC, Savaiano DA. How much lactose in low lactose? J Am Diet Assol 1996;96:243-246
22 Vesa TH, Korpela RA, Sahi T. Tolerance to small amounts of lactose in lactose maldigesters.
Am J Clin Nutr 1996;64: 197-201
23 Shermak MA,Saavedra JM,Jackson TC. Effect of yogurt on symptoms and kinetics of hydrogen production
in lactose-malabsorbing children. Am J Clin Nutri 1995; 62: 1003-1006
24 Vesa TH, Marteau P, Zidi S, Briet F, Pochart P, Rambaud JC. Digestion and tolerance of lactose from yogurt and
different semi-solid fermented dairy products containing lactobacillus acidophilus and bifidobacteria in lactodse
maldigesters-is bacterial lactase important? Eur J Clin Nutr 1996;50: 730-733
25 Gaon D, Diwecj Y,Gomez ZA. Lactose digestion by milk fetmental with lactobacillus acidophilus and lactocillus case
of human orgin. Medlicina B 1995;55: 237-242
26 During MJ, Xu R, Young D, Kaplitt MG, Sherwin RS, Leone P. Peroral gene therapy of intolerance using an adeno-
associated virus vector. Nat Med 1998;4: 1131-1135
原文见附件:
pp.doc (43.5k)
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乳糖不耐受研究动态
乳糖不耐受研究动态.pdf (173.16k)
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有关乳糖不耐受的研究进展
有关乳糖不耐受的研究进展.pdf (253.08k)
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【文献导读】这一栏目非常好,希望读过的或有感而发,作为支持.
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建议斑竹还是不要把个人简介放上了,除非你对个人情况很了解.有些东西可能是夸大了,或根本不存在的.比如国家自然基金根本没有承担!为了维护我们及儿科版的形象,还是慎重的好!比较赞成永无止境的推荐方式.一点建议而已.
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关键词:乳糖不耐受(1actase intolerance,LI)
发病机制:
鉴别:
与牛奶过敏的鉴别:
Summary of differences between cow’s milk allergy & lactose intolerance:
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •Cow’s milk allergy牛奶过敏/Lactose intolerance乳糖不耐受
Prevalence 患病率:Low低/High-possibly overestimated 可能高估了
Racial variation种族差异性: Low低 /High 高
Common age一般发病年龄: Infancy婴儿/Adulthood 各年龄均可
Offender主要导致者: Bovine milk proteins 牛乳蛋白/ Mammalian milk sugar哺乳动物奶中的糖份
Mechanism发病机制 : Immunologic 免疫/Enzyme deficiency 酶缺乏
Symptoms症状: Gastrointestinal消化道, skin皮肤, respiratory呼吸道, anaphylaxis 过敏性反应 /Gastrointestinal only 仅仅消化道
Morbidity 发病率: Can be high 可以很高/Low低
Diagnosis诊断:
• Total IgE level 总IgE水平• Usually elevated /Normal
• Screening • Skin testing • In vitro tests 体外试验/Stool appearance • pH & reducing substances 还原物质
• Confirmation确诊 • Food challenge tests/ Breath hydrogen• Lactose tolerance test • Jejunal biopsy空肠组织活检
Treatment治疗: • Symptomatic medication • Avoid bovine milk completely • Selected substitutes /Reduce milk intake• Selected substitutes • Lactase replacement
Prognosis 预后: Mostly self-limited大部分自限性 /Mostly permanent常持续存在
Prophylaxis预防: Breastfeeding • Special formulas • Delayed complementary foods 延迟辅食添加/Enzyme replacement酶替代
诊断:
处理:
For infants with acute diarrhoea with temporary lactose intolerance, breastfeeding should be continued.
Some infants develop varying degrees of lactose malabsorption. Very few have a total lack of lactase in the gut warranting elimination of lactose until such time as the gut mucosa returns to normal. Some develop a moderate degree of lactase insufficiency that requires short periods of withdrawal and gradual reintroduction of breastfeeds.
我们医院用的:)
结论:
AAP Guidance for the Clinician in Rendering Pediatric Care
Lactose Intolerance in Infants, Children, and Adolescents
PEDIATRICS Volume 118, Number 3, September 2006
见附件
CONCLUSIONS
1. Lactose intolerance is a common cause of abdominal pain in older children and teenagers.
2. Lactose intolerance attributable to primary lactase deficiency is uncommon before 2 to 3 years of age in all populations; when lactose malabsorption becomes apparent before 2 to 3 years of age, other etiologies must be sought.
3. Evaluation for lactose intolerance can be achieved relatively easily by dietary elimination and challenge. More-formal testing is usually noninvasive, typically with fecal pH in the presence of watery diarrhea and hydrogen breath testing.
4. If lactose-free diets are used for treatment of lactose intolerance, the diets should include a good source of calcium and/or calcium supplementation to meet daily recommended intake levels.
5. Treatment of lactose intolerance by elimination of milk and other dairy products is not usually necessary given newer approaches to lactose intolerance, including the use of partially digested products (such as yogurts, cheeses, products containing Lactobacillus acidophilus, and pretreated milks). Evidence that avoidance of dairy products may lead to inadequate calcium intake and consequent suboptimal bone mineralization makes these important as alternatives to milk. Dairy products remain principle sources of protein and other nutrients that are essential for growth in children.
几篇文献:
>
下乳糖不耐受文件夹下
Intolerance in Infants children and adolescent.pdf (277.59k)
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东西多多,学习多多
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雅培的豆奶粉
[ 本帖最后由 贝月 于 2009-6-30 21:53 编辑 ]
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