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 妈币2359  宝宝生日2009-06-01 积分2646 
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 重庆市职工生育保险生育并发症备案表
 年    月   日
 
 备注:1、此表由协议服务机构填报,用于参保职工申报生育并发症。| 姓名 
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 | 身份证号 
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 | 诊断医院 
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 |  | 年龄 
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 | 生育就医证明号 
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 | 诊断医生 
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 |  | 性别 
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 | 确诊日期 
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 | 诊断名称 
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 |  |  |  | 并发症诊断依据: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 诊断医生:
 
 科室主任:
 
 (协议服务机构专用章)
 
 年   月   日
 
 |  | 附件: 
 |  |  |  | 经办人: 
 部门负责人:
 
 (章)
 
 年   月      日
 
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 2、此表一式两份,一份由协议服务机构留存,一份由经办机构留存备案。
 
 3、异地就医的参保职工如发生生育并发症,由就诊医院填报此表。
 
 
 
 
 
 
 ps:是不是需要这个DD.附件不能支持WORD,所以只能这样上传上来了.
 
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